0基本資料
生日（民國年／月／日）
年
月
日
1主要治療項目
2近日西醫診斷之病名
可複選
3病史（曾經被診斷為何種皮膚病）
可複選
4病時
單選
5皮膚病徵
可複選
6病位
可複選
7西藥史
可複選
8其他疾病
可複選
A
B
9體質病況
可複選
10健保或自費之選擇
與病程日久、程度、複雜性、多樣性及療效療程預估有所取捨；單選
11自費外敷藥膏
單選
12補充說明
病歷紀錄文字（可複製）